関係様式のﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ
関係様式のダウンロード
こちらでは特別養護老人ホーム高瀬荘に関係する様式がダウンロードできます
（当サイト内の各ページにある 青い山脈 決算報告 を除く資料もこちらでダウンロードできます）
PDFファイルの閲覧には、Adobe® Reader®のインストールが必要です。
詳しくはこちらをご覧ください。Adobe Readerのダウンロードページへリンクいたします。
▼資料、様式（データ）は下記ファイルからダウンロードできます。
＊ 印刷してご利用される場合は、用紙サイズにご注意下さい
関係資料
施設サービス入所申込書
 | 特別養護老人ホーム高瀬荘への入所申込にあたり (2019-05-01 ・ 127KB) 用紙サイズ：A4
高瀬荘のみで必要な書類となります。必ずご確認ご持参ください。
|
| 特別養護老人ホーム入所申込書 (2019-05-01 ・ 67KB) 用紙サイズ：A4
|
| 介護保険受給者情報提供承諾書 (2019-05-01 ・ 121KB) 用紙サイズ：A4
（元号が平成のものは二重線のうえ令和とご記入ください）
|
| 情報提供同意書 (2019-05-01 ・ 112KB) 用紙サイズ：A4
|
| 要介護1・要介護2でのお申し込みについて (2015-04-01 ・ 120KB) 用紙サイズ：A4
|
短期入所関係
| 短期利用予約票（居宅介護支援専門員用） (2012-05-01 ・ 143KB) 用紙サイズ：A4 |
| 利用者状況表（事業所用） (2012-05-01 ・ 694KB) 用紙サイズ：A3
|
 | 利用者状況表（事業所用） (2012-05-01 ・ 121KB) 用紙サイズ：A3
|
