関係様式のダウンロード
関係様式のダウンロード
こちらでは特別養護老人ホーム高瀬荘に関係する様式がダウンロードできます
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▼資料、様式(データ)は下記ファイルからダウンロードできます。
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関係資料
特別養護老人ホーム高瀬荘 契約書 (2021-03-20 ・ 583KB) |
特別養護老人ホーム高瀬荘 重要事項説明書 (2021-09-15 ・ 750KB) |
パンフレット (2021-03-20 ・ 2209KB) |
平面図 (2012-05-01 ・ 262KB) |
防災設備・避難経路図 (2012-05-01 ・ 277KB) |
施設サービス入所申込書
特別養護老人ホーム高瀬荘への入所申込にあたり (2022-02-21 ・ 254KB) 用紙サイズ:A4 令和4年2月に一部更新しています 高瀬荘のみで必要な書類となります。必ずご確認ご持参ください。 |
特別養護老人ホーム入所申込書 (2021-04-01 ・ 67KB) 用紙サイズ:A4 |
介護保険受給者情報提供承諾書 (2019-05-01 ・ 121KB) 用紙サイズ:A4
(元号が平成のものは二重線のうえ令和とご記入ください)
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情報提供同意書 (2019-05-01 ・ 112KB) 用紙サイズ:A4
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要介護1・要介護2でのお申し込みについて (2015-04-01 ・ 120KB) 用紙サイズ:A4
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短期入所関係
利用予約票(事業所用) (2020-04-15 ・ 228KB) 用紙サイズ:A4
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利用予約票(事業所用) (2020-04-15 ・ 18KB) 用紙サイズ:A4
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利用者状況表(事業所用) (2012-05-01 ・ 694KB) 用紙サイズ:A3
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利用者状況表(事業所用) (2012-05-01 ・ 121KB) 用紙サイズ:A3
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