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施設ご利用にあたり

サービス利用資格

介護保険法または生活保護法において、要介護状態であるとの認定を受けた方を対象としております。
(老人福祉法による措置入所は市町村判断により必要と認められた場合のみ)

・要介護3・要介護4・要介護5の認定を受けた方
・要介護1・要介護2の認定を受け、保険者等が判定する特例入所要件に該当する方

*自立・要支援判定の方はご利用いただけません
*施設の開所経緯から北アルプス広域連合の被保険者以外の方のご入居実績はございません
 

ご利用までの流れ

1.申し込み
2.申込情報の確認と個別評価
3.総合評価と入所判定委員会
4.事前面接
5.ご契約とご入居(ご入所)

申込みの際にご用意頂くもの

・♠ 特別養護老人ホーム高瀬荘への入所申込にあたり
  予めご確認、ご署名のうえご持参下さい
・♠ 特別養護老人ホーム高瀬荘内入所判定員会のための情報収集について
  予めご確認、ご署名のうえご持参下さい
・♠ 特別養護老人ホーム入所申込書
  予めご記入のうえご持参下さい
・♦ 介護保険受給者情報提供承諾書
  予めご記入のうえご持参下さい 大北圏内の特養等に提出済みの場合は不要です
・♦ 情報提供同意書
  予めご記入のうえご持参下さい 大北圏内の特養等に提出済みの場合は不要です
・介護保険証
  写しでも結構です
・負担限度額認定証
  写しでも結構です。正確な料金説明ができますので、お持ちの方はご持参下さい
・印 鑑
  お持ちいただいた用紙の内容に訂正がある場合に必要となります
 
※ 詳細情報の把握のため、お申し込みにご来荘前に予めお電話でご予約下さい。担当者不在の場合には、ご記入済みの申込用紙等のお預かりのみとさせていただきます。

資料ダウンロード

PDFファイルの閲覧には、Adobe® Reader®のインストールが必要です。
詳しくはこちらをご覧ください。Adobe Readerのダウンロードページへリンクいたします。
 
資料(PDFデータ)は下記ファイルからダウンロードできます。
* 印刷してご利用(ご提出)の際は、用紙のサイズを全てA4としてください。

お申込みには、以下の♠と♦のついた5種類(枚)の様式が必要です。
大北地域内の他の特別養護老人ホーム(特養)に先にお申込みをされた場合は♠のついた3種類(枚)の様式のみご提出ください。
高瀬荘申込時のみ必要となります。
高瀬荘申込時のみ必要となります。
大北(大町市・池田町・松川村・白馬村・小谷村)地域 特養 共通様式
00から始まる被保険者番号と生年月日・性別を必ず正確にご記入ください
ご希望の申込先(特養)それぞれへ提出(高瀬荘へは郵送でも可 基準日をご確認ください
*複数申し込みの場合は 記入済み様式を複写(コピー等)してご提出いただけます
北アルプス広域連合(保険者)様式
入所申込書に添えて1カ所の申込先のみへ提出(受け取った特養より保険者へ提出) 
*元号が平成のものは訂正(平成)のうえ「令和」とし ご使用ください

♦ 情報提供同意書

(2019-05-01 ・ 112KB)

大北(大町市・池田町・松川村・白馬村・小谷村)地域 特養 共通様式
入所申込書に添えて1カ所の申込先のみへ提出

ご利用お申し込み

ご入所を申し込まれる場合は、記入済の入所申込書等をお電話でご予約のうえ直接ご持参(ご郵送)ください。また、施設見学につきましても随時受付をしております。(感染症対策等として中止している場合があります) 
お気軽にご相談ください。☎ 0261-62-4181㈹