関係様式のダウンロード
こちらでは特別養護老人ホーム高瀬荘に関係する様式がダウンロードできます
PDFファイルの閲覧には、Adobe® Reader®のインストールが必要です。
詳しくはこちらをご覧ください。Adobe Readerのダウンロードページへリンクいたします。
▼資料、様式（データ）は下記ファイルからダウンロードできます。
＊ 印刷してご利用される場合は用紙サイズにご注意下さい
特別養護老人ホーム高瀬荘 へお申し込みの場合は、以下の「施設サービス入所申込書」より
用紙サイズ：A4下段の説明文に♠と♦のついた5種類（枚）の様式が必要です。
大北地域内の他の特別養護老人ホーム（特養）に先にお申込みをされた場合は♠のついた3種類（枚）の様式のみご提出ください。
施設サービス入所申込書
 | 特別養護老人ホーム高瀬荘への入所申込にあたり (2022-02-21 ・ 265KB) 用紙サイズ：A4 ♠ 高瀬荘のみで必要な書類となります 必ずご確認ご持参ください |
| 特別養護老人ホーム高瀬荘内入所判定委員会のための情報収集について (2022-08-03 ・ 679KB) 用紙サイズ：A4 ♠ 高瀬荘のみで必要な書類となります 必ずご確認ご持参ください |
| 特別養護老人ホーム入所申込書 (2021-04-01 ・ 67KB) 用紙サイズ：A4 大北（大町市・池田町・松川村・白馬村・小谷村）地域 特養 共通様式 00から始まる被保険者番号と生年月日・性別を必ず正確にご記入ください ♠ ご希望の申込先（特養）それぞれへ提出（高瀬荘へは郵送でも可 基準日をご確認ください） ＊複数申し込みの場合は 記入済み様式を複写（コピー等）してご提出いただけます |
 | 特別養護老人ホーム入所申込書 (2021-04-01 ・ 21KB) 用紙サイズ：A4 入所申込書のデータ入力用ファイルです ＊入力、印刷後に自署が必要な個所があります 大北（大町市・池田町・松川村・白馬村・小谷村）地域 特養 共通様式 00から始まる被保険者番号と生年月日・性別を必ず正確にご入力等ください ♠ ご希望の申込先（特養）それぞれへ提出（高瀬荘へは郵送でも可 基準日をご確認ください） ＊複数申し込みの場合は 入力、自署済み様式を複写（コピー等）してご提出いただけます |
| 介護保険受給者情報提供承諾書 (2024-10-11 ・ 82KB) 用紙サイズ：A4 北アルプス広域連合（保険者）様式 ♦ 入所申込書に添えて1カ所の申込先のみへ提出（受け取った特養より保険者へ提出） ＊令和6年10月一部様式変更あり |
| 情報提供同意書 (2019-05-01 ・ 112KB) 用紙サイズ：A4 大北（大町市・池田町・松川村・白馬村・小谷村）地域 特養 共通様式 ♦ 入所申込書に添えて1カ所の申込先のみへ提出 |
| 要介護1・要介護2でのお申し込みについて (2015-04-01 ・ 120KB) 用紙サイズ：A4 「特例入所」要件等のご案内 |
関係資料
| 特別養護老人ホーム高瀬荘 契約書 (2024-04-01 ・ 586KB) 実際のご契約にはお使いいただけません 参考としてご覧ください（個人名等は記載しておりません） |
| 特別養護老人ホーム高瀬荘 重要事項説明書 (2024-07-01 ・ 968KB) 体制や加算等が変更になっている場合があります 参考としてご覧ください（個人名等は記載しておりません） |
| パンフレット (2024-04-01 ・ 1992KB) |
| 平面図 (2012-05-01 ・ 262KB) |
| 防災設備・避難経路図 (2012-05-01 ・ 277KB) |
短期入所関係
| 利用予約票（事業所用） (2020-04-15 ・ 228KB) 用紙サイズ：A4
|
 | 利用予約票（事業所用） (2020-04-15 ・ 18KB) 用紙サイズ：A4
|
| 利用者状況表（事業所用） (2012-05-01 ・ 694KB) 用紙サイズ：A3
|
| 利用者状況表（事業所用） (2012-05-01 ・ 121KB) 用紙サイズ：A3
|
