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関係様式

関係様式のダウンロード

こちらでは特別養護老人ホーム高瀬荘に関係する様式がダウンロードできます
 
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資料、様式(データ)は下記ファイルからダウンロードできます。
 * 印刷してご利用される場合は用紙サイズにご注意下さい

特別養護老人ホーム高瀬荘へお申し込みの場合は 
用紙サイズ下段の説明文に♠と♦のついた5種類(枚)の様式が必要です。
大北地域内の他の特養にお申込み済みの場合は♠のついた3種類(枚)の様式のみご提出ください。

関係資料

パンフレット

(2021-03-20 ・ 2209KB)

平面図

(2012-05-01 ・ 262KB)

防災設備・避難経路図

(2012-05-01 ・ 277KB)

施設サービス入所申込書

用紙サイズ:A4
高瀬荘のみで必要な書類となります。必ずご確認ご持参ください。
用紙サイズ:A4 令和4年8月に追加いたしました
高瀬荘のみで必要な書類となります。必ずご確認ご持参ください。
用紙サイズ:A4
大北(大町市・池田町・松川村・白馬村・小谷村)地域 特養 共通様式
♠ ご希望の申込先(特養)それぞれへ提出
*複数申し込みの場合は 記入済み様式を複写(コピー等)しての提出で可
用紙サイズ:A4
北アルプス広域連合(保険者)様式
♦ 入所申込書に添えて1カ所の申込先のみへ提出(受け取った特養より保険者へ提出) 
*元号が平成のものは訂正(平成)のうえ「令和」とし ご使用ください

情報提供同意書

(2019-05-01 ・ 112KB)

用紙サイズ:A4
大北(大町市・池田町・松川村・白馬村・小谷村)地域 特養 共通様式
♦ 入所申込書に添えて1カ所の申込先のみへ提出
用紙サイズ:A4
「特例入所」要件等のご案内

短期入所関係

利用予約票(事業所用)

(2020-04-15 ・ 228KB)

用紙サイズ:A4

利用予約票(事業所用)

(2020-04-15 ・ 18KB)

用紙サイズ:A4
用紙サイズ:A3
 
用紙サイズ:A3