本文へ移動

施設ご利用にあたり

サービス利用資格

介護保険法または生活保護法において、要介護状態であるとの認定を受けた方を対象としております。
(老人福祉法による措置入所:市町村判断により必要と認められた場合のみ)
 
・要介護3、要介護4、要介護5の認定を受けた方
・要介護1、要介護2の認定を受け、保険者等が判定する特例入所要件に該当する方
(自立、要支援判定の方はご利用いただけません)
 

ご利用までの流れ

1.申し込み
2.申込情報の確認と個別評価
3.総合評価と入所判定委員会
4.事前面接
5.ご契約とご入所

申込みの際にご用意頂くもの

・♠ 特別養護老人ホーム高瀬荘への入所申込にあたり
  予めご確認、ご署名のうえご持参下さい
・♠ 特別養護老人ホーム高瀬荘内入所判定員会のための情報収集について
  予めご確認、ご署名のうえご持参下さい
・♠ 特別養護老人ホーム入所申込書
  予めご記入のうえご持参下さい
・♦ 介護保険受給者情報提供承諾書
  予めご記入のうえご持参下さい 大北圏内の特養等に提出済みの場合は不要です
・♦ 情報提供同意書
  予めご記入のうえご持参下さい 大北圏内の特養等に提出済みの場合は不要です
・介護保険証
  写しでも結構です
・負担限度額認定証
  写しでも結構です。正確な料金説明ができますので、お持ちの方はご持参下さい
・印 鑑
  お持ちいただいた用紙の内容に訂正がある場合に必要となります
 
※ 詳細情報の把握のため、お申し込みにご来荘前に予めお電話でご予約下さい。担当者不在の場合には、ご記入済みの申込用紙等のお預かりのみとさせていただきます。

資料ダウンロード

PDFファイルの閲覧には、Adobe® Reader®のインストールが必要です。
詳しくはこちらをご覧ください。Adobe Readerのダウンロードページへリンクいたします。
 
資料(PDFデータ)は下記ファイルからダウンロードできます。
* 印刷してご利用(ご提出)の際は、用紙のサイズを全てA4としてください。

お申込みには、以下の♠と♦のついた5種類(枚)の様式が必要です。
大北地域内の他の特別養護老人ホーム(特養)に先にお申込みをされた場合は♠のついた3種類(枚)の様式のみご提出ください。
高瀬荘申込時のみ必要となります。
高瀬荘申込時のみ必要となります。
大北(大町市・池田町・松川村・白馬村・小谷村)地域 特養 共通様式
00から始まる被保険者番号と生年月日・性別を必ず正確にご記入ください
ご希望の申込先(特養)それぞれへ提出
*複数申し込みの場合は 記入済み様式を複写(コピー等)しての提出で可
北アルプス広域連合(保険者)様式
入所申込書に添えて1カ所の申込先のみへ提出(受け取った特養より保険者へ提出) 
*元号が平成のものは訂正(平成)のうえ「令和」とし ご使用ください

♦ 情報提供同意書

(2019-05-01 ・ 112KB)

大北(大町市・池田町・松川村・白馬村・小谷村)地域 特養 共通様式
入所申込書に添えて1カ所の申込先のみへ提出

ご利用お申し込み

ご入所を申し込まれる場合は、記入済の入所申込書等をお電話でご予約のうえ直接ご持参(ご郵送)ください。
また、施設見学につきましても随時受付をしております。お気軽にご相談ください。☎ 0261-62-4181㈹